Форма заявки в Центр

Главная - Форма заявки в Центр

Оставьте свои контактные данные в форме ниже. Наши специалисты свяжутся с вами в ближайшее время

Фамилия и имя ребёнка

Возраст ребёнка

Ваша страна:

Ваш город/поселок:

Диагноз (если имеется)

Какаие виды терапии вы использовали

Есть ли у ребёнка следующие виды поведения: агрессия, самоагрессия, убегание на улице?

Имеется у ребёнка речь или же отдельные слова?

Понимает ли ребёнок речь говорящего?

Существуют ли проблемы с туалетным навыком и засыпанием?

Существуют ли проблемы с пищевым поведением?

Реагирует ли ребёнок на своё имя?

Испытывает ли ребёнок трудности в общении со сверстниками и обращает ли на них внимание вообще?

Посещает ли ребенок детский сад или школу?

Опишите нежелательное поведение ребёнка, которое более всего вызывает у Вас беспокойство:

Ваши пожелания:

Имена представителей ребёнка:

Телефон (желательно указать Viber или WhatsApp):

Контактный e-mail

Какай абонемент Вы выбираете?

Выберите наиболее подходящую для Вашего ребёнка систему сопровождения:

Интересуют ли Вас дополнительные услуги (программы, процедуры) Центра или Сада и, если да, то какие именно?

В какой период времени планируете воспользоваться услугами Центра?
Дата начала

Дата окончания

Одноразовая консультация

Консультация продолжительностью 2 академических часа включает диагностику, консультирование и рекомендации психиатра, а также тестирование и рекомендации ABA-тераписта для прохождения последующих курсов АВА-терапии в центре и самостоятельной работы.

Консультацию можно получить дистанционно, в режиме онлайн. Для этого выберите соответствующий вариант в представленной выше форме регистрации в поле Формат.